شايعترين علت ناباروري مردان, كمبود تعداد اسپرمهاست و شايعترين علت اين كمبود عوامل ناشناخته (Idiopathic) است يعني عللي كه هنوز با استفاده از تكنيكهاي موجود قادر به شناسايي آنها نميباشيم. اگر چه اين مسأله يكي از مشكلات پزشكان و بيماران در درمان ناباروري است و گاه حتي موجب نااميدي آنها نيز ميشود اما آگاهي كامل از ساير علل شناختهشده و نكات مربوط به آنها براي بيماران بسيار مفيد ميباشد. در اين مقاله به اجمال اين علل مورد بررسي قرار خواهند گرفت.
شايعترين علت ناباروري مردان, كمبود تعداد اسپرمهاست و شايعترين علت اين كمبود عوامل ناشناخته (Idiopathic) است يعني عللي كه هنوز با استفاده از تكنيكهاي موجود قادر به شناسايي آنها نميباشيم. اگر چه اين مسأله يكي از مشكلات پزشكان و بيماران در درمان ناباروري است و گاه حتي موجب نااميدي آنها نيز ميشود اما آگاهي كامل از ساير علل شناختهشده و نكات مربوط به آنها براي بيماران بسيار مفيد ميباشد. در اين مقاله به اجمال اين علل مورد بررسي قرار خواهند گرفت.
واريكوسل يكي از شايعترين علل شناختهشده كمبود اسپرم, واريكوسل است. واريكوسل عبارت است از رگهاي واريسي متورم كه عمدتاً در بيضة چپ ديده ميشود. اين حالت به علت جمعشدن خون در عروق بيضه و به دنبال عدم كاركرد مناسب دريچههاي وريدي ايجاد ميشود. مكانيسم دقيق ناباروري ناشي از واريكوسل ناشناخته است, شايد تجمع خون باعث گرمتر شدن بيضه و اختلال در توليد اسپرم شود يا حوضچههاي خوني ايجادشده و لبريز از هورمونهاي غيرطبيعي و متابوليتها، مسير طبيعي ساخت اسپرم در بيضه را تغيير ميدهند. ميزان تأثير واريكوسل برروي شمارش اسپرم در افراد مختلف, متفاوت است. يعني واريكوسل ميتواند در برخي از افراد بر تعداد اسپرمها هيچ تأثيري نداشته باشد و در مقابل در برخي ديگر با كاهش قابل توجه و واضح تعداد اسپرمها همراه باشد (طيفي از تغييرات). همچنين واريكوسل ممكن است باعث آسيب تدريجي در وند توليد اسپرم شود.
تشخيص واريكوسل چگونه انجام ميشود؟ پزشك بيمار را در حالت ايستاده قرار داده و طناب اسپرماتيك را لمس ميكند (طنابي كه به نظر ميرسد بيضهها از آن آويزان شدهاند). از بيمار ميخواهد كه سرفه كند و در اين حالت واريكوسل مانند يك دسته كرم در زير دست لمس ميشود. اين حالت (ورم كردن) به صورت متناوب ايجاد ميشود.
بهترين راه تأييد تشخيص, استفاده از تست داپلر (Doppler) ميباشد. در اين تكنيك يك ميلة كوچك به شكل قلم برروي طناب اسپرماتيك قرار داده ميشود كه امواج صوتي عروق خوني را گرفته و با تقويت آن, جريان خون را اندازهگيري نموده و ميزان آن را به صورت نمودارهاي ميلهاي شكلي نشان ميدهد. بيماران مبتلا به واريكوسل دچار نقص بازگشت جريان خون در طي سرفهكردن ميباشند كه به صورت امواج بلند ميلهاي نشان داده ميشود. آزمايشات ديگري كه به صورت نه چندان شايع جهت تأييد تشخيص واريكوسل بكار ميروند عبارتند از: سونوگرافي داپلر، ونوگرام (يك نوع تصويربرداري مخصوص با اشعهX) و ترموگرام.
موارد اختلاف نظر در مورد واريكوسل كدام است؟ اكثر پزشكان هنوز كاملاً مطمئن نيستند كه آيا واريكوسل موجب كاهش تعداد اسپرم ميشود يا خير؟ با كمال تعجب تنها مردان مبتلا به واريكوسل مشكل ناباروري دارند. بنابراين تعداد زيادي از مرداني كه حتي واريكوسلهاي بزرگي دارند, شمارش اسپرم آنها طبيعي و در حد بسيار خوبي است و به همين دليل تأييد رابطه بين علت (واريكوسل) و معلول (تعداد كم اسپرم) مشكل است. اين بدان معنا است كه درمان جراحي واريكوسل ممكن است در بهبود شمارش اسپرم نقشي نداشته باشد. با اين وجود, اين سؤال باقي ميماند كه اگر واريكوسل علت اين مشكل نباشد, چگونه رفع آن در درمان ناباروري كمككننده خواهد بود؟ در حقيقت مقايسه درمان جراحي واريكوسل با عدم درمان آن در مردان مبتلا به واريكوسل با شمارش پايين اسپرم, در مطالعات مداخله اي كنترل شده, نشان داده است كه ميزان حاملگي در هر دو گروه يكسان است. بنابراين به نظر نميرسد كه درمان يا عدم درمان واريكوسل در بهبود شمارش اسپرم چندان مؤثر باشد! هنوز هم واريكوسل را در مردان نابارور ترميم ميكنند, گويي انجام اين عمل بر اساس ضربالمثلي است كه ميگويد:انجام هر كاري بهتر از عدم انجام آن است! به هر حال به ياد داشته باشيد كه درمان جراحي تنها در30% موارد باعث بهبود شمارش و حركات اسپرمها ميشود و ميزان حاملگي بعد از ترميم واريكوسل تنها در حدود 15% افزايش مي يابد.
از خطرات عمل ترميم واريكوسل عدم بهبود كيفيت اسپرم و نااميدي بيماران در ادامه روشهاي درماني مؤثرتر مانند تكنيكهاي كمك باروري (ART) است. امروزه اكثر متخصصان ناباروري به مردان نابارور مبتلا به واريكوسل توصيه ميكنند به جاي ترميم واريكوسل به فكر انجام IVF باشند. چهار روش براي ترميم واريكوسل در دسترس ميباشد: جراحي سنتي,جراحي ميكروسكوپي, جراحي لاپاروسكوپي و انسداد با بالون بوسيله راديولوژي. روش جراحي سنتي,در اين روش برش كوچكي در ناحيه كشاله ران ايجاد ميشود. طناب اسپرماتيك به خارج كيسه بيضه كشيده ميشود و وريدهاي متسع سفت گرهزده ميشوند. اين روش شايعترين متد مورد استفاده است و خطرات آن شامل موارد ذيل است: عــــود مـــجدد (حـدود ۲۰٪ موارد): چون تعداد زيادي از وريدهاي كوچكتر ممكن است تشخيص داده نشده و در طول جراحي ترميم نشوند. هيدروسل (تجمع مايع در بيضهها): نيز وجود دارد, چون عروق لنفاوي بطور غيرمستقيم به شدت گره ميخورند و در نتيجه مايع بيشتر در آن ناحيه جمع ميشود. خطر آسيب ناخواسته به شريان بيضوي (تأمينكننده خون بيضهها): شيوع اين خطر حدود ۵٪ است كه در اين صورت عملاً توليد اسپرم كاهش مييابد!
جــــــراحي ميكروســـــــكوپــي: روش جديدتري است كه در طي آن جراح با استفاده از يك ميكروسكوپ جراحي, منحصراً وريدهاي متسع شده در طناب اسپرماتيك را گره ميزند. در اين روش با اطمينان ميتوان شريان بيضوي و مجاري لنفاوي را محافظت نمود, زيرا جراح در يك محدودة كاملاً بزرگ شده و با ديد وسيع جراحي مي كند. روش انسداد با بالون بوسيله راديولوژي: اين روش چندان شايع نيست. در اين روش به وسيله يك لولـه, بالون از جنس سيليكون تحت راهنمايي اشعهX وارد وريد بيضوي ميشود و سپس بالون داخل وريد باد شده و ثابت ميشود و بدين ترتيب وريدهاي متسع مسدود و واريكوسل درمان ميشود. واريكوسل بدون علامتواريكوسلهاي بسيار كوچكي هستند كه پزشك قادر نيست آنها را لمس كند ولي در آزمايش داپلر تشخيص داده ميشود. به هر حال اينكه آيا تصحيح اين موارد مفيد خواهد بود يا نه هنوز جاي سؤال دارد. بسياري از جراحان, ترميم واريكوسل را با درمان دارويي همراه ميكنند تا با وادار ساختن بيضهها به كار بيشتر, تعداد اسپرمها را افزايش دهند ولي چگونگي تأثير اين روشها هنوز مشخص نيست.
انسداد مجراي توليد مثل فقدان مادرزادي وازدفران (لولـه انتقال اسپرم) وازكتومي (بستن لولـهها) مشكلات سيستم ايمني در ارتباط با اسپرم در ادامه بحث، تعداد ديگري از علل ايجاد ناباروري در مردان و روشهاي تشخيص و درمان آنها را مورد بررسي قرار خواهيم داد.
انسداد مجراي توليد مثل اگر راه ارتباطي بيضهها و آلت تناسلي مردانه مسدود شود، هيچ اسپرمي در مايع مني ديده نخواهد شد (آزواسپرمي انسدادي). اين انسداد ممكن است در نتيجه عفونت (سوزاك، كلاميديا، فيلاريازيس، سل، جراحي ترميم فتق و يا هيدروسل (تجمع مايع در بيضه) ايجاد شده باشد. براي حل اين معضل نياز به انجام عمل جراحي ميكروسكوپي طولاني و پيچيدهاي به نامVEA
(vasoepididymal anastomosis) است كه در حدود 2 تا 3 ساعت به طول ميانجامد. از آنجاييكه لولـهها و مجاري توليدمثل بسيار ظريف و حساس هستند، اين عمل جراحي تخصصي ميبايد توسط جراح بسيار با تجربه به كمك ميكروسكوپ انجام شود.
اين عمل از نظر تكنيكي مشكل و پيچيده است، چون ميبايد تحت درشتنمايي بالايي انجام شود. در طي آن، جراح تلاش ميكند محل انسداد را از ميان بردارد تا اسپرم به آلت تناسلي مرد برسد. به علل مختلفي كه در ذيل به آنها اشاره خواهد شد، نتايج اين عمل جراحي ممكن است اميدبخش نباشد: ـ به علت مشكلات تكنيكي و اندازه بسيار كوچك لولـهها و مجاري، اغلب عمل رفع انسداد موفق نبوده و شمارش اسپرم در حد صفر باقي ميماند. ميزان موفقيت جراحي در بيشتر بيماران در حدود 50% است (منظور مشاهده اسپرم در مايع مني پس از عمل جراحي است). ـ اسپرم بدست آمده بعد از اين جراحي نيز اغلب از جهت كيفيت ضعيف بوده و تنها در 25% بيماران قابليت ايجاد حاملگي دارند. از آنجاييكه اين اسپرمها فرصت كافي جهت توقف در اپيديديم (جايي كه عمل بلوغ اسپرم در آن صورت ميگيرد) را ندارند، بطور كامل، بالغ و متحرك نخواهند شد. ـ به علت اعمال فشار زياد و طولاني در طي عمل، ممكن است آسيب ثانويهاي به اپيديديم و مجاري وارد آمده و موجب انسداد و نشتيهاي متعددي شود كه ميزان موفقيت عمل جراحي را باز هم كاهش ميدهد.
عدم تعادل هورموني
سوء مصرف مواد بيضههاي نزول نكرده چرخش بيضه عفونتها
در ادامه بررسي علل ايجاد ناباروري در مردان, به برخي از آنها و درمانهاي موجود اشاره ميكنيم.
عدم تعادل هورموني
بر خلاف زن, در مرد مشكلات باروري ناشي از عدم تعادل هورموني شايع نيست. ريشه اين مشكلات ممكن است در اعضايي دور از بيضه و مغز باشد و صرفاً در آزمايشات خوني نمايان شود. عدم تعادل هورموني ممكن است ناشي از موارد ذيل باشد: ـ ضربه مغزي ـ وجود توده در غده هيپوفيز در قاعدة مغز ـ وجود توده در غده فوق كليوي (آدرنال) ـ نقص كاركرد غده هيپوفيز ـ سيروز كبدي (بيماري كه در طي آن كبد دچار نارسايي ميشود) ـ حالاتي كه از بدو تولد موجود است, مثل سندرم كلاين فلتر ]فرد 47 كروموزومي كه داراي دو كروموزوم X و يك كروموزوم Y است (XXY)[ ـ اختلالات تيروئيد
يكي از مشكلات, افزايش پرولاكتين سرم (هيپرپرولاكتينمي) است. اين حالت معمولاً ناشي از وجود تودهاي در هيپوفيز و يا كاركرد بيش از حد آن است و توسط آزمايش خون تشخيص داده ميشود. اين بيماران اغلب دچار كاهش تمايل جنسي و ناتواني جنسي هستند. درمان اين بيماران توسط بروموكريپتين (داروي كاهش دهنده سطح پرولاكتين) به منظور امكان ايجاد باروري, بسيار موفق بوده است. مشكل ديگر, فعاليت ضعيف بيضه ها به علت تحريك ناكافي آنها توسط هورمونهاي LH و FSH (كه توسط هيپوفيز ساخته ميشوند) است. در اغلب اين بيماران, سطح هورمون مردانه (تستوسترون) پايين است و در نتيجه صفات ثانويه جنسي آنها به خوبي ايجاد نشده است (ظاهري زنانه, موهاي كم پشت و كاهش ميل جنسي) تشخيص اين بيماران با اندازهگيري سطح خوني هورمونهاي LH و FSH انجام ميشود كه در اين افراد پائين ميباشد. درمان اين بيماران, جايگزين نمودن هورمونهاي محرك غدد جنسي (گنادوتروپينها) مثل HCG و HMG است. اين درمانها گران و طولاني مدت بوده، اما در ظاهر بر روي ساخت اسپرم در اين مردان مؤثر ميباشند.
سوء مصرف مواد
همانطور كه شكسپير هم گفته است
«الكل ميل جنسي را افزايش داده اما عملكرد جنسي را مختل ميكند» در معتادين به الكل, فعاليت كبد دچار اختلال شده, سطح هورمون زنانه(استروژن) افزايش يافته و موجب اثر مهاري شديد بر روي اسپرم ميشود. مصرف نابجاي داروها و مواد (مخدر) نيز ميتواند موجب ايجاد اسپرمهاي تغييرشكل يافته با قدرت تحرك ضعيف, عدم تعادل هورموني و اختلال عملكرد بيضهها شده و به ناتواني جنسي و اختلالات نعوظي منتج شود. تنباكو يك سم بالقوه است كه با اثر روي دُم اسپرم توانايي حركت آن را به سمت هدف از بين ميبرد. علاوه بر اين, نيكوتين موجب انقباض و تنگي سرخرگهاي بيضه ميشود. سطح خوني پرولاكتين نيز در سيگاريها بالاتر از افراد طبيعي بوده كه ميتواند ميل جنسي را كاهش دهد.
بيضههاي نزول نكرده
بيضه نزول نكرده يكي از علل مهم ناباروري است و در صورت تشخيص به موقع, ناباروري ناشي از آن قابل پيشگيري است. برخي از نوزادان با بيضههاي باقيمانده در شكم (يك يا هر دو بيضه) كه هنوز به كيسه بيضه نزول نكردهاند, به دنيا ميآيند.
بعضي اوقات اين حالت بطور خودبخود و طي دو سال اول زندگي كودك اصلاح ميشود. (اگر نوزاد يا شيرخواري را ديديد كه گاهي بيضه يا بيضههايش ناپديد ميشود, بيش از حد نگران نشويد, به اينها «بيضة بالا رونده» ميگويند كه خيلي هم شايع است). با اينحال اگر بيضه نزول نيافته به حال خود رها شود, بر اثر حرارت داخل حفره شكم آسيب ديده و حتي ممكن است در سنين بلوغ سرطاني شود. كودك مبتلا بايد قبل از دو سالگي جراحي شود وگرنه باروري او براي هميشه از بين ميرود. روش درماني ديگر آن, تزريق هورمون (HCG) است.
چرخش بيضه
اگر يكي از بيضهها دچار چرخش شود, به علت عدم خونرساني آسيب ميبيند. علامت پيچخوردگي بيضه, درد ناگهاني طاقت فرسا و تورم بيضه است. متأسفانه اغلب اين حالت با عفونت بيضه اشتباه شده و در نتيجه بدون درمان ميماند و بيضه چروكيده و كوچك ميشود (آتروفي بيضه). بهترين راه تشخيص, انجام سونوگرافي داپلر بوده و براي درمان آن, جراحي فوري ضروري است (براي رفع چرخش و ثابت نمودن بيضه). درطي جراحي, بيضه طرف مقابل (بيضه سالم) هم بايد ثابت (Fix) شود. تا از پيچ خوردگي بعدي آن جلوگيري شود. متأسفانه, اغلب موارد در صورت از بين رفتن يك بيضه به علت پيچ خوردگي, آنتيبادي بر عليه اسپرم ساخته شده و در نتيجه توليد اسپرم در بيضه طرف مقابل (سالم) را هم كاهش ميدهد.
عفونتها در هندوستان شايعترين علت فقدان اسپرم در مايع مني (آزواسپرمي), بيماري آبله است، عامل اين بيماري كه ويروس است به اپيديديم ـ قسمتياز مجراي مني بر كه در پشت بيضه قرار دارد ـ حمله كرده و موجب تنگي مجراي آن ميشود.سل نيز با آسيب به اپيديديم موجب فقدان اسپرم در مايع مني ميشود. با اينحال تشخيص اختصاصي سل اپيديديم بسيار مشكل است, چون اين بيماري اغلب بي سر و صدا و بدون درد است. سوزاك, كلاميديا, سيفيليس و ساير بيماريهاي منتقله جنسي نيز ميتوانند با تخريب جبران ناپذير لاية داخلي مجاري تناسلي مرد, موجبات آسيب سيستم جنسي مرد را فراهم نمايند.
اوريون هم ـ بويژه در مردان جوان ـ ميتواند موجب التهاب بيضه (اوركيت) شود. ويروس اين بيماري ميتواند آسيب شديدي بر بيضه وارد آورده و موجب نارسايي بيضه شود. در مورد ساير عفونتهاي دستگاه جنسي چه بايد كرد؟ اكثر پزشكان, در مورد بيماراني كه در نمونه مايع مني آنها سلولـهاي چركي ديده شود, درخواست كشت مايع مني ميكنند تا علت قابل درمان ناباروري را پيدا كنند. اگر جواب كشت مثبت باشد, درمان با آنتي بيوتيك انجام ميشود. عفونتهاي دستگاه توليد مثلي مرد (مثل التهاب پروستات) اغلب مزمن بوده و نيازمند درمان چند هفتهاي توسط آنتي بيوتيكها ميباشد. براي اطمينان از درمان قطعي, انجام مجدد كشت مايع مني پس از پايان درمان از اهميت ويژهاي برخوردار است. با اين حال ارتباط قطعي وجود باكتري در مايع مني با ناباروري مردان هنوز نامشخص است. آيا باكتري حقيقتاً موجب ناباروري ميشود؟ درمان عفونت به اصلاح باروري كمك ميكند؟ سؤالات بسياري در اين زمينه هنوز بدون پاسخ مانده است.
دارو درماني و اثرات آن
برخي از داروها موجب اختلال در تعداد اسپرمها يا عملكرد طبيعي جنسي ميشوند, شامل: داروهاي ضد فشار خون (مثل رزرپين, متيلدوپا, گوانتادين و پروپرانولول), نيتروفورانتوئين (براي درمان عفونت ادراري), كورتونها, استروئيدهاي آنابوليك (براي تقويت عضلات در دوپينگ) و بالاخره داروهاي مورد مصرف در اختلالات رواني. يك مشكل نادر, داروهاي ضدسرطان و پرتودرماني است كه در مردان جوان مبتلا به بيماري هوچكين, لنفوم, لوسميو تودههاي بيضه بكار ميروند. در اين مردان, شيميدرماني و پرتودرماني هم بيماري اصلي را از بين برده و هم توليد اسپرم را مختل نموده و آنها را عقيم ميكند.راه حلي كه امروزه براي اين افراد وجود دارد, ذخيره اسپرمهاي آنهاست (بانك اسپرم) كه در آينده براي تلقيح به همسرشان و ايجاد بارداري مورد استفاده قرار خواهد گرفت. عدم تعادل هورموني
عدم تعادل هورموني
سوء مصرف مواد
«الكل ميل جنسي را افزايش داده اما عملكرد جنسي را مختل ميكند» در معتادين به الكل, فعاليت كبد دچار اختلال شده, سطح هورمون زنانه(استروژن) افزايش يافته و موجب اثر مهاري شديد بر روي اسپرم ميشود.
بيضههاي نزول نكرده
چرخش بيضه
دارو درماني و اثرات آن
راه حلي كه امروزه براي اين افراد وجود دارد, ذخيره اسپرمهاي آنهاست (بانك اسپرم) كه در آينده براي تلقيح به همسرشان و ايجاد بارداري مورد استفاده قرار خواهد گرفت.
دیدگاههای تازه